“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务的保险产品，旨在提升上海市民的健康保障水平。
一、产品概要
1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险（释义1）的在保人员
2、投保年龄：不受限制
3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付
4、等待期：无等待期
5、保险期间：一年
6、交费方式：趸交
7、保险费：129元/人/年
8、保障概要：
9、年度免赔额定义：
基础免赔额1：参保2025年沪惠保的人群年度基础免赔额为12000元/年。
连续两年投保且无理赔享优待免赔额2：连续参保2024版、2025版沪惠保且保障期间2024年7月1日-2025年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为11000元/年。
连续三年投保且无理赔享优待免赔额3：连续参保2023版、2024版、2025版沪惠保且保障期间2023年7月1日-2025年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为10000元/年。
10、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医疗保险结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。国内特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金/海外特殊药品费用保险金/CAR-T治疗药品费用保险金等四项责任无需使用医保卡但须在本产品说明书中上述四项责任指定的医疗机构就诊方可申请理赔。
11、撤单退费：参保人员在投保期内可以撤单退费，但如已经领取并使用了健康权益（药房购药折扣等），不接受撤单退费。
12、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日（含）保单生效后不接受退保。
二、保险责任
（一）特定住院自费医疗费用保险金
在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗，发生的合理且必须的经上海基本医疗保险结算并扣除年度免赔额（基础免赔额1：12000元/年；健康持续参保优待免赔额2：11000元/年；健康持续参保优待免赔额3：10000元/年（详见产品概要第9条年度免赔额定义的约定））后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费计入年度赔付范围仅限一次。
保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。
被保险人在保险期间内入院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金，直至本次住院结束，但最长不超过30天。
（二）国内特定高额药品费用保险金
在保险期间内，被保险人在上海市二级及以上医院挂号，由指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并书写门诊病历和开具处方后，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《国内特定高额药品目录）》（释义8）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
保险公司对被保险人给付国内特定高额药品费用保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付国内特定高额药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。
《国内特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。
《国内特定高额药品目录》范围内的药品，若该药品已被国家医疗保障行政部门正式发文纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以最新版有效目录为准），相关药品费用已获医保报销的，不再受理理赔申请；对于未能获得医保报销的，继续按保险合同约定受理理赔申请。
在特约药店（释义9）购买国内特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。
（三）质子、重离子医疗保险金
在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义10）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用（如被保险人主动放弃入院治疗，其定位费及制定放疗计划费用自行承担，死亡除外），以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。
（四）海外特殊药品费用保险金
在保险期间内，被保险人在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内按规定可使用相应特许药械的医疗机构（海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院））挂号，由指定专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在以上四家医院门诊或住院部购买和使用《海外特殊药品目录》（释义11）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
保险公司对被保险人给付海外特殊药品费用保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付海外特殊药品费用保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。
（五）CAR-T治疗药品费用保险金
保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，且在CAR-T治疗指定医院（释义12）进行CAR-T治疗，在CAR-T治疗指定医院购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》（释义13）中的符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群和既往症人群均按100%给付保险金。
保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金金额达到50万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。
三、补偿原则
保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。
四、免除责任
下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：
1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。
2、工伤（职业病）发生的医疗费用。
3、应当由第三方负担的医疗费用。
4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用。
5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。
6、被保险人挂床住院或应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
7、未经科学或者医学认可的实验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或药物；各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
8、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人预防、体育健身、休养或疗养、医疗咨询、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、视力矫正器、助力器、矫形器、助听器、义肢、义眼、轮椅、拐杖等功能性辅助材料或康复型器具；因器官移植所需的器官摘取、保存、运输、配型、采购（包括但不限于向第三方机构支付的器官获取费、中介服务费、器官运输及储存费）等一切与器官来源直接相关的费用。
9、国内特定高额药品费用和海外特殊药品费用责任免除情形
（1）药品处方的开具与本产品《国内特定高额药品目录》或《海外特殊药品目录》的范围不符；
（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品；
（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用；
（4）国内特定高额药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征；
（5）海外特殊药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征；
（6）所开具的药品处方非指定医院门诊挂号的指定专科医生开具；
（7）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药；
（8）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
五、释义
1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。
2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：
(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；
(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；
(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；
(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。
3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费、检查检验费和特定治疗费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。
特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。
特定治疗费：指在住院期间进行治疗所发生的，且费用类别归属于“治疗费”下的项目所产生的费用。
4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：
（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）；
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市未成年人及高等院校在校学生患血友病、高等院校在校学生再生障碍性贫血的。
5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额。
6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。
7、特定疾病：x连锁低磷血症、白血病、膀胱癌、鼻咽癌、胆道癌、胆管癌、短肠综合征、多发性骨髓瘤、恶性胸膜间皮瘤、法布雷病、肺癌、肝癌、宫颈癌、骨髓增生异常综合征、黑色素瘤、亨特综合征（黏多糖贮积症 II 型）、甲状腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、卵巢癌、脑瘤、黏多糖贮积症IVA型、尿路上皮癌、前列腺癌、乳腺癌、上皮样肉瘤、神经母细胞瘤、肾上腺皮质恶性肿瘤、实体瘤、食管癌、输卵管癌、头颈癌、胃癌、胃肠道间质肿瘤、胰腺癌、子宫内膜癌。
8、国内特定高额药品目录
*保险公司将根据国家基本药品目录更新情况，适时调整国内特定高额药品清单
9、特约药店：特约药店清单如下
10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。
11、海外特殊药品目录
12、CAR-T治疗指定医院
接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液/恺兴生命科技（上海）有限公司泽沃基奥仑赛注射液/驯鹿生物伊基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，具体目录如下：
*医院清单供参考，如有更新，以CAR-T四家生产企业在官网公示的接受培训和认证的上海市医疗机构为准。
13、CAR-T治疗特定药品目录
2025版“沪惠保—特定疾病保险”项目产品说明书
“沪惠保—特定疾病保险”是根据上海市民健康状况，紧密衔接社会医疗保险，提供特定疾病保障的保险产品，旨在提升上海市民的健康保障水平。
一、产品概要
1、投保范围：2025年度“沪惠保”参保人员且核保通过
2、投保年龄：不受限制
3、等待期：无等待期
4、保险期间：一年（2025年7月1日-2026年6月30日）
5、交费方式：趸交
6、保险费：50元/人/年/份
7、投保份数：每位被保险人最多可投保本保险1份。
8、保障概要：
9、理赔：参保人员被指定医疗机构的专科医生确诊初次发生保险合同约定的特定疾病的，可申请保险金理赔。原发于肺、肝、胃、结肠、直肠、肾、食管、前列腺、乳腺以外的其他器官组织而浸润、转移至肺、肝、胃、结肠、直肠、肾、食管、前列腺、乳腺的“恶性肿瘤——重度”不在保障范围内。
10、撤单退费：参保人员在投保期内可以撤单退费。
11、退保：2025年保单生效前可以全额撤保，保单生效后不接受退保。
12、受益人：被保险人本人。
二、保险责任
特定疾病保险金：
若被保险人在等待期后被指定医疗机构的专科医生确诊初次发生保险合同约定的特定疾病，按该被保险人对应的基本保险金额给付特定疾病保险金，该被保险人的保险责任终止。
保险合同约定的特定疾病指原发于肺、肝、胃、结肠、直肠、肾、食管、前列腺、乳腺且符合保险合同定义的“恶性肿瘤——重度”（无论一种或多种，下同），以及白血病、淋巴瘤、骨髓瘤。其中：
1、白血病指符合保险合同定义的“恶性肿瘤——重度”范畴内、且发病于造血系统的恶性肿瘤，其主要表现为白血病细胞在骨髓或者其他造血组织中进行性、失控制的异常增生，并浸润至其他组织与器官，使正常血细胞生成减少，周围白细胞有质和量的变化，产生相应临床表现。被保险人所患白血病必须根据骨髓的活组织检查和骨髓涂片检查、以及周围血象由专科医生（儿科、血液科或者肿瘤科）确诊，并符合世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）中C90-C95 的白血病范畴。
2、淋巴瘤指符合保险合同定义的“恶性肿瘤——重度” 范畴内、经临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）中C81-C86、C88、C96范围内的淋巴和有关组织的恶性肿瘤。
3、骨髓瘤指符合保险合同定义的“恶性肿瘤——重度” 范畴内、且起源于浆细胞，经临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）中C90范围内的恶性肿瘤。
原发于肺、肝、胃、结肠、直肠、肾、食管、前列腺、乳腺以外的其他器官组织而浸润、转移至肺、肝、胃、结肠、直肠、肾、食管、前列腺、乳腺的“恶性肿瘤——重度”不在保障范围内。
特定疾病保险金的给付以一次为限。
三、免除责任
因下列情形之一导致被保险人发生疾病或达到疾病状态，不承担保险金给付责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人故意自伤；或被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(4)被保险人服用、吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(8)核爆炸、核辐射或核污染；
(9)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
四、健康告知
本保险投保时需进行健康告知，告知异常，不接受投保。
具体告知内容如下：
1.被保人目前或曾经患有下列疾病或症状：
恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、再生障碍性贫血及其他血液系统肿瘤）、原位癌、交界性肿瘤、类癌。
未明确诊断为良性的：脑或脊髓肿瘤、肺部结节/肿物、乳房结节/肿物、肝脏肿块（不包括肝囊肿、肝血管瘤）、胃息肉、肠道肿物或息肉、肾脏肿物；
艾滋病或病毒携带、肝炎（含肝炎病毒携带者）、肝硬化、需要治疗超过30天时间的贫血；
2.过去6个月内，您是否因告知说明中“例外事项”以外的疾病或症状被医生建议住院或手术，或被医生建议进一步行肿瘤标志物、CT、MRI、核素扫描、钼靶、PET-CT、病理检查或活检、穿刺、内窥镜的检查？
3.被保险人的父母、兄弟姐妹中是否有2人或以上患有或曾经罹患恶性肿瘤？
4.过去2年内,曾被保险公司解除合同或申请人身保险被拒保、延期？曾申请或获得癌症或重大疾病保险理赔？
例外事项
（1）未明确诊断为良性的乳房结节，符合以下情况且满足本健康要求的其他条件时，可投保：
a.诊断为乳腺增生或增生性结节；
b.有1年内乳腺超声或钼靶检查，且不存在下述任何情况者：结节边界不清晰、形态不规则、血流丰富或较丰富、有点状强回声或微小钙化、腋窝淋巴结肿大、BI-RADS分级0级或2级以上。
（2）肝炎（含肝炎病毒携带者），符合以下情况且满足本健康要求的其他条件时，可投保：
a.乙型肝炎：
1）有近1年内乙肝检查，乙肝小三阳（HBsAg、HBeAb、HBcAb三项阳性）或乙肝HBsAg、HBcAb两项阳性，肝功能（ALT、AST） 完全正常，且肝脏超声正常或仅提示为肝囊肿、肝血管瘤、脂肪肝。
2）有近1年内乙肝检查，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，且肝脏超声正常或仅提示为肝囊肿、肝血管瘤、脂肪肝。
b.丙型肝炎：有近1年内丙肝检查，丙肝病毒RNA阴性，且肝功能（ALT、AST）完全正常，且肝脏超声正常或仅提示为肝囊肿、肝血管瘤、脂肪肝。
c.甲型肝炎、戊型肝炎，已经治愈。
（3）心脑血管疾病：高血压、心脏瓣膜疾病、心律失常、先天性心脏病、心内膜炎、病毒性心肌炎、心肌病变、下肢静脉曲张、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、神经官能性疾病；
（4）代谢性疾病：糖尿病、高脂血症、高尿酸血症；
（5）肾脏疾病：泌尿系结石、肾盂积水、尿路畸形；
（6）风湿性疾病：风湿/类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、干燥综合征；
（7）急性损伤或劳损性疾病：如外伤、脱臼、骨折（不含颅脑及脊柱骨折）、肌肉劳损、椎间盘突出等；
（8）其他：胆石症、过敏性紫癜、急/慢性呼吸道感染、急/慢性泌尿系统感染、急/慢性消化道感染。
五、释义
1、指定医疗机构：指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）经中华人民共和国卫生行政部门正式评定的二级以上（含二级）医院。
2、专科医生： 专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床 工作三年以上。
3、恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
(3) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
4、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。
5、周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为0周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。本合同基本保险金额对应的年龄为保障起期时被保险人的年龄。
六、其他约定
如产品投保截止时间延迟，产品保障期限等相关约定以官方公告为准。